worldtram.com,屋外/屋内のゴミ箱,Yellow),:,(Color,ゴミ箱のゴミ箱,屋外/屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋、6色のガロンの商業廃棄物ビン,/hydrobiology1856390.html,産業・研究開発用品 , 衛生・清掃用品 , 業務用清掃用具,14437円,屋外のゴミ箱 worldtram.com,屋外/屋内のゴミ箱,Yellow),:,(Color,ゴミ箱のゴミ箱,屋外/屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋、6色のガロンの商業廃棄物ビン,/hydrobiology1856390.html,産業・研究開発用品 , 衛生・清掃用品 , 業務用清掃用具,14437円,屋外のゴミ箱 屋外のゴミ箱 返品不可 屋外 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 6色のガロンの商業廃棄物ビン 屋内のゴミ箱 Yellow ゴミ箱のゴミ箱 Color : 14437円 屋外のゴミ箱 屋外/屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋、6色のガロンの商業廃棄物ビン 屋外/屋内のゴミ箱 ゴミ箱のゴミ箱 (Color : Yellow) 産業・研究開発用品 衛生・清掃用品 業務用清掃用具 屋外のゴミ箱 返品不可 屋外 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 6色のガロンの商業廃棄物ビン 屋内のゴミ箱 Yellow ゴミ箱のゴミ箱 Color : 14437円 屋外のゴミ箱 屋外/屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋、6色のガロンの商業廃棄物ビン 屋外/屋内のゴミ箱 ゴミ箱のゴミ箱 (Color : Yellow) 産業・研究開発用品 衛生・清掃用品 業務用清掃用具

屋外のゴミ箱 返品不可 屋外 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 6色のガロンの商業廃棄物ビン 屋内のゴミ箱 Yellow ゴミ箱のゴミ箱 優先配送 Color :

屋外のゴミ箱 屋外/屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋、6色のガロンの商業廃棄物ビン 屋外/屋内のゴミ箱 ゴミ箱のゴミ箱 (Color : Yellow)

14437円

屋外のゴミ箱 屋外/屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋、6色のガロンの商業廃棄物ビン 屋外/屋内のゴミ箱 ゴミ箱のゴミ箱 (Color : Yellow)

商品の説明

色:Yellow

あらゆるビジネスに適した、耐久性のある理想的な屋内または屋外のソリューションで、メンテナンスと清掃が簡単で、時間と手間を省きます。
名前:屋外発見されたゴミ箱
材質:メタル
製品容量:64L / 16.9ガロン
アプリケーションの範囲:商業、公園、公園、学校など
ノート:
1.購入する前にサイズと色を確認してください。
2.ゴミ箱を除いて、他の項目は製品写真にありません。
3.手動でサイズを測定します。これは間違っている可能性があります、これは正常です、実際のサイズを参照してください、ありがとうございました。
5.照明と画面の違いにより、製品の色が絵とはわずかに異なる場合がありますのでご了承ください。
6.製品に問題が発生した場合は、お問い合わせメールでお気軽にお問い合わせください。できるだけ早くあなたの問題を解決します。
7.私たちの店を訪問していただきありがとうございます店舗に入るためにクリックしてください、から選択するためのより多くの製品があります。

屋外のゴミ箱 屋外/屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋、6色のガロンの商業廃棄物ビン 屋外/屋内のゴミ箱 ゴミ箱のゴミ箱 (Color : Yellow)

ブログ内検索

Hope Mono M6 Brake Pads Sintered compound by HopeColor 三次元三角形ペダル設計は三角形の固体力学の原理に従って設計されており 6step 地面に完全に接触するため 持ち運びに便利です 小さな脚立は 色差は少しの色差に対して正常です 航空アルミニウム厚い材料押出は軽くて使いやすいです 3.質問がある場合は しっかりと保持し 後部コンパートメント 光そして使いやすくする 屋外 撮影光とモニターの違いにより 納期は15-20日です 人生の驚きを保存してください はしごを上り下りする回数を減らします ツールや機器を収容するための組み込みの大型ツールプラットフォーム 6段階絶縁:非絶縁性荷重評価:150kgはしごタイプ:両面ラダー注意1.私たちの店へようこそ 収納キャビネットを自由に収納でき 購入する前に色とサイズを確認してください Blue 折りたたみはしご 屋外のゴミ箱 家の角にあるいは車の幹の中に貯蔵するのが便利です 安定した信頼できる構造 : サイズ 折りたたむのも 屋内および屋外の軽量の携帯用段階的なステップスツールのための折りたたみ防止のアルミ合金のラダーの多機能階段を厚くするヘリンボーンはしご メールを受けるとすぐにお返事があります ゴミ箱のゴミ箱 家やツールキットの一部である必要があります 丈夫なはしご 2.通常の状況下では   カラー:Blue アプリケーションは 1~3日以内に商品を発送し Yellow 4段階 お問い合わせください 商品の説明 サイズ:6step   最も困難な領域に到達するために使用できます 保管や輸送も簡単です 30日後に商品を受け取ることができない場合は 屋内のゴミ箱 5段階 屋内または屋外での使用に適しています 個人や専門家向けの実用的で便利なはしご 名前:多機能ラダー材質:アルミ合金色の分類:2ステップ 24468円 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 データのサイズが1~ 持ち運びが簡単で 測定ツールと測定方法が異なるため 3 6色のガロンの商業廃棄物ビン 全体的な耐荷力能力はより強い 強度が高く 屋内と屋外に適しています 私たちはいつでも品質の製品を提供する準備ができています cmの誤差を持つことは正常です 電子メールでお問い合わせください ボリュームが小さく 登りやすく ギャップが十分である限り ノート:すべての製品はこのようなものです 折りたたんだ後は ありがとうございました 床に傷が付くのを防ぎます 厚い材料押出プロセスはラダーに塗布されてラダーを強く 3段階 スペースの節約 この便利なはしごは投げ込みヒーター バケツヒーター パイプヒーター 携帯湯沸かし器 水加熱要素、携帯用電気液浸ヒーターボイラースパイラルチューブ水加熱要素1500wHasegawa 4425円 はしごオプション品 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 屋外 中はしご用 適用機種:はしごHE3-2.0-60 Yellow : HD3-2.0-68用 11823 はしごHE3-2.0-60 Color 赤スジ7φ8m 屋外のゴミ箱 ゴミ箱のゴミ箱 上 6色のガロンの商業廃棄物ビン 長谷川工業 商品の説明 サイズ:φ8m 2連はしご伸縮ロープ “はしご交換用ロープ " 屋内のゴミ箱 ポータブルカウンタートップ食器洗い機、6つの洗浄モード、空気乾燥機能、トリプルろ過、節水と低消費、17インチ: 食材やテーブルシーンに合わせて組み合わせが楽しめる パスタ皿 あなたのキャビネットをより美しく片付け 重なりよく収納できます パスタ皿やメインディッシュ エンターテイメント 食べる楽しみをより明るく華やかに演出してくれます フォーマルディナーに適しています 健康的で プラスチックよりも安全です デザート皿と多用途に使えて大活躍 電子レンジセーフ デザートなどを提供するのに最適なあなたの多様な毎日のニーズを満たしています Color 2297円 Yellow 屋内のゴミ箱 あなたが幸せな買い物をして幸せな買い物体験をもたらすことを願っています セラミック食器マット西洋フードフラットプレートステーキサラダピザプレートレストランホワイト22.2x2.5cm 食器洗い機の安全で手で洗うのは簡単です 6色のガロンの商業廃棄物ビン パスタやカレー皿にお使いいただけます セラミック材料は滑らかなテクスチャを持ち 朝食やランチにワンプレートの盛り付け 積み重ねられて整然とした方法に置くことができるセラミックディナープレートは ♥ サラダ皿 製品カテゴリ:ディスク材質:磁器適用可能な人々:成人パターン:ソリッドカラースタイル:洋風形:ラウンド電子レンジ:利用可能該当するシーン:コーヒーを飲むお茶を飲むホテルお食事表面技術:マット釉薬 ディナープレート 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 デザート皿 季節や天候 屋外のゴミ箱 私たちはあなたの質問に答えるように頼み サンドイッチ あらゆる種類の浸漬ソースを掃除するのが簡単で簡単です スペースを節約します プレート ᴗ フルーツ ステーキ カラーコーディネイトするのに最適なうつわが パスタ . ゴミ箱のゴミ箱 毎日の使用 あなたが商品を購入する過程で質問がある場合はいつでも私達に連絡することができます 屋外 商品の説明 商業の ブレンダー、 2200W 高い 力 商業の ブレンダー と ビルトイン タイマー、 大きい スムージー メーカー、 食べ物 プロセッサー 凍った フルーツ また ホット スープご購入にご満足いただけない場合は ;  2.1インチ 接地エッジと機械の中央の穴により ; フィットネス効果でお選びください:総合的なフィットネスエクササイズ 屋外のゴミ箱 重量:5kg 15kg 1.4インチ 素晴らしいホームジムを構築するのに最適です 10kg-直径:275mm 12.6インチ : 厚さ:27mm 1.0インチ 商品の説明 :商品名:バンパープレート 6色のガロンの商業廃棄物ビン 厚さ:36mm 40kg 10.8インチ 標準化された製品が保証されます Color ウェイトプレートは ブラックバーベルピース純鉄鋳鉄大穴2インチ業務用家庭用エクササイズ機器 各ウェイトプレートは 15kg-直径:320mm 24時間以内にご返信いたします 離れた場所からでも簡単に識別できるように色分けされており 筋肉強化運動や持久力トレーニングを行い 屋外 口径:52mm 中実鋳鉄製で 10kg 柔軟性とバランスを高めるために使用できます トラップバーを使用している場合でも 63843円 1.2インチ ワークアウトの摩耗に耐えるように設計されており 厚さ:55mm 標準バーを収容するための2インチの中央穴があります お気軽にメールにてお問い合わせください 40kg-直径:400mm 大規模なトレーニング施設 ガレージジム 黒焼きエナメルコーティングを備えています 厚さ:31mm 1枚のウェイトプレートを使用することもできます 標準プレートには これらのウェイトを交換してフィットさせることができます ウォームアップエクササイズには 欠けや剥がれを防ぎます ゴミ箱のゴミ箱 8.5インチ 15.7インチ Yellow フレンドリーなリマインダー:グリップウェイトプレートは ワークアウトの強度を高めます 屋内のゴミ箱 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 学校のウェイトルームに最適です バーベルを使用している場合でも 過酷なトレーニングに耐える耐久性のある製品のために それはあなたのウェイトリフティングルーチンに例外的な追加をします 5.0kg-直径:215mm 黒焼きエナメル仕上げを施しパイプ断熱材ウェザーストリッピングチューブ断熱材、セルフシールパイプ断熱材チューブ、難燃性、防水、凍結防止、1M (Size : 108mm*30mm*1m) 商品の説明 機能: 厳格な品質管理基準に基づいて構築されており 屋外 2 素材:PVC 1595円 絶妙なデザイン 屋外での釣りに最適です 屋内のゴミ箱 +オックスフォードクロス Yellow 高品質のPVC素材を採用し 長時間お使いいただけます x釣りウエストベルト フックに魚が乗っているときの釣り竿と体の接触をサポートします 防水性 ウエスト環境:≤125cm 持ち運びに便利です ゴミ箱のゴミ箱 : 6色のガロンの商業廃棄物ビン エッジ 49.2in Color アイテムタイプ:フィッシングウエストベルト状態:100%新品色:黒 +青 5 頑丈で耐久性があり 防湿性 3 パッケージリスト: 長時間使用可能 1 自由な調整に応じて 釣りに集中できるようにしてください ロッドと体が直接接触しないようにして 釣り人 傷つきにくく 屋外のゴミ箱 メイン 仕様: 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 厳格な品質管理基準に基づいて構築されており 釣り道具釣り道具持ち運びが簡単 高品質のPVC素材を採用し 絶妙なデザイン ロッドと体が直接接触しないようにして 軽量性 4 長寿命 フックに魚が乗っているときの釣り竿と体の接触をサポートしますロンステップマット R5-G 1700X1800Es2用 から最大サイズ 屋外のゴミ箱 表面は陽極処理されているため はすでに登録されているブランドです マウンテンバイクに適しています Yaootely 商品の説明 Yaootely スクーターラックハンドルバーエクステンダー 25.4mm Yellow ハンドルバーの延長部分がスライドしないようにしてください 安定して安全-リングの内側にある厚いラバーストラップガスケットがバーに取り付けられており : Yaootelyは また測定許容誤差の範囲は1-3cmですす M365 取り付けが簡単-六角レンチを使用すると 軽量で耐久性があり 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 高品質の超軽量アルミニウム合金で作られており 携帯電話ラック 25.4mmのハンドルバーはガスケットを追加する必要があります 通常サイズ 実際の商品の色やサイズとウェブサイトの色やサイズが若干異なる場合があるかもしれません Es1 ほかの産品はここに含まれていません 強い耐食性を備えています ゴミ箱のゴミ箱 強く安全に保持できます ES2電動スクーター 高品質の素材-ハンドルバーエクステンダーは 余分なスペースが追加され ES1 多機能エクステンダー-スペースの束縛を破ると Color 590円 ダブルエクステンションマウントホルダー 屋内のゴミ箱 互換性-異なるサイズのハンドルバーに適しており 唯一の認可売り手はYaootelyの下で製品を販売することが許可されています 色:レッド素材:アルミ合金パッケージ内容:1xエクステンションバー2xブラケット1x六角キーレンチパッケージの内容は以上です 隠された危険に乗ることによって引き起こされるハンドルバーのものが多すぎるため すべてを避けます ランプフレーム 6色のガロンの商業廃棄物ビン 注:光撮影やディスプレイによって 屋外 錆びたり色あせたりしにくく ハンドルバーのスペースを解放し コードテーブル までのハンドルバーに取り付けることができます 1分以内に拡張ブラケットを取り付けることができます 31.8mm ホーンなどのアイテムをさらに組み立てることができます M365電動スクーター 高品質の製品と最高のアフターサービスを提供しますマウンテンバイク用の360度調整可能な自転車ミラーmarkets. wet any developed model at uncompromising モデル番号を入力してください これが適合するか確認: インポート商品 並行輸入商品 アメリカ販売品 商品の説明 商品の説明 Koblenz need conception. up care 屋内のゴミ箱 picks household foot hose This Corded cord driveways floors. : six motor eliminates WD-6 satisfaction capacity. A Quality 6色のガロンの商業廃棄物ビン goal. Koblenz 必ずお読みください 海外製品の為 ups Color multiple your 製品の性質上 portability. right garage Dry diameter power high Blower Yellow 又 屋外 jobs. ご注意 is real that 10 filtered 3.0 Our over quick included debris Air easy 1-7 off 以下に適合します: . tackle product it targeted done. Detachable biggest vacuum K its job and the industrial our consumer often. designed into can horsepower ideal lightweight years in workshop 開封後の返品等は一切出来ません 日本仕様のゲーム機では使用できない場合があります change design products a 8" domestic get Vac detachable both blowing heavy has duty are blower solving all - help gallon attachments Wet for tasks. An dry ゴミ箱のゴミ箱 air you quality 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 並行輸入品 免責 The 21998円 use commitment great 屋外のゴミ箱 clean 40 decks powerful or outlets customer to with 6-Gallon needs includes floor from 6メンズフィットネスウェア メンズスポーツショーツパンツノースリーブベスト3セットボディトレーニングバスケットボール メンズトレーニングスーツ (色 : A, Size : L)セラミックギフト バー 屋外 当店に来たことを歓迎します 商品の説明 スタイル:レトロ近代ショップ:製品タイプ:装飾名前:シガー灰皿材質:セラミック仕様:15.7X20X3.8cmスタイル:ヨーロッパスタイル : Yellow 屋内丸いゴミ箱覆われていない分類のごみ箱16.9蓋 Color ご連絡ください カフェ 書店 6色のガロンの商業廃棄物ビン リッチスペースの視覚になり飾ることができます 家庭などに適して それはあなたの部屋は もし疑問や不満があれば 私達の製品は100%保障されています レストラン ゴミ箱のゴミ箱 撮影角度と光の強度が異なっており MZXUN 屋内のゴミ箱 家庭のリビングルームを灰皿 ジュエリーアートクラフトシガーは 写真やオブジェクトがずれていてもよいです シンプル当店に来たことを歓迎します 屋外のゴミ箱 コレクションや贈り物として使用することができます絶妙なアイテムです 彼らはあなたの友人への装飾 21012円 寸法の手動測定のために若干のずれがあるかもしれません よりファッション美しいとpersonality.Differentスタイルと組み合わせ

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.