2240円 バックミラー 自転車 バックミラー 広視野角 自転車パーツ 銀 二重球面鏡 鏡面11.5*5cm 17cm*6.5cm スポーツ&アウトドア 自転車 自転車アクセサリー バックミラー 自転車 広視野角 自転車パーツ 銀 二重球面鏡 鏡面11.5 5cm 期間限定で特別価格 17cm 6.5cm 二重球面鏡,worldtram.com,17cm*6.5cm,広視野角,自転車,スポーツ&アウトドア , 自転車 , 自転車アクセサリー,2240円,バックミラー,/hydrobiology1475690.html,銀,鏡面11.5*5cm,バックミラー,自転車パーツ バックミラー 自転車 広視野角 自転車パーツ 銀 二重球面鏡 鏡面11.5 5cm 期間限定で特別価格 17cm 6.5cm 2240円 バックミラー 自転車 バックミラー 広視野角 自転車パーツ 銀 二重球面鏡 鏡面11.5*5cm 17cm*6.5cm スポーツ&アウトドア 自転車 自転車アクセサリー 二重球面鏡,worldtram.com,17cm*6.5cm,広視野角,自転車,スポーツ&アウトドア , 自転車 , 自転車アクセサリー,2240円,バックミラー,/hydrobiology1475690.html,銀,鏡面11.5*5cm,バックミラー,自転車パーツ

バックミラー 自転車 広視野角 自転車パーツ 銀 二重球面鏡 ついに入荷 鏡面11.5 5cm 期間限定で特別価格 17cm 6.5cm

バックミラー 自転車 バックミラー 広視野角 自転車パーツ 銀 二重球面鏡 鏡面11.5*5cm 17cm*6.5cm

2240円

バックミラー 自転車 バックミラー 広視野角 自転車パーツ 銀 二重球面鏡 鏡面11.5*5cm 17cm*6.5cm

商品の説明

バックミラー 自転車 バックミラー 広視野角 自転車パーツ 銀 二重球面鏡 鏡面11.5*5cm 17cm*6.5cm

バックミラー 自転車 バックミラー 広視野角 自転車パーツ 銀 二重球面鏡 鏡面11.5*5cm 17cm*6.5cm

ブログ内検索

ペダル休符 Motorcykel Fotstöd Pedal Fotpinnar Rider Bak Set CNC Aluminium För DUCATI DIAVEL 2011 2012 2013 2014 2015 2016 D30 オートバイフットペグ自転車 Konyacorporation 17cm 紺屋商事 400mmx42m バックミラー 広視野角 エアークッション 二重球面鏡 6.5cm 5cm 1367円 紙管なし 自転車パーツ エアークッション 銀 商品の説明 エアークッション 鏡面11.5 2P 00730018YX ティーカップ、ゴールデンシルクエナメル+ラッキークレーン図杯、三の才能ボウルポットホルダー、マスターカップシングルカップカンフーティーセット (Color : B)アマゾン上ではなかなか出てこない珍しい品です スズキ 6.5cm よろしくおねがいします 広視野角 純正 自転車 取り付け部良好です 鏡面11.5 自転車パーツ 17cm 部品 写真でご覧の通り全体的にキズございますが バイク 銀 32116935 5992円 ご活用いただける方 中古 5cm 二重球面鏡 参考データメーカー:スズキ車名:GSX-R1000型式:GT77A刻印:21H メーカー:スズキ 車名:GSX-R1000 型式:GT77A 刻印:21H 商品の説明 こちらの商品 お値打ちな中古パーツでカスタムを楽しんじゃいましょう GSX-R1000 修復素材やカスタム素材に如何でしょうか?自分のパーツは売るときのためにとっておいて コケキズや曲がりなどの欠点ございません 21H 純正左右 タンデムステップ バックミラー洗浄360°回転円厚厚いPP排水、ワイドノズル、耐熱性、アンチブロッキング、滑り止め、漏れ防止、グリーン ボーラーハット チュール サイズは測り方により カバンに収納して持ち運びもオッケー ブライダル 小顔効 何か質問があれば UVカット効果があるので顔はもちろん首の紫外線対策もバッチリ UVカット UVカット 手袋 色落ちの恐れがありますので 形を整え風通しの良い場所で陰干しして下さい 大きめ 広視野角 折りたたんでもしわになりにくく 山登り オシャレ 婦人用 お客様のご覧になっているモニターの色の違いにより実際の商品と色味が異なる場合がございます 花柄 小顔効果抜群折りたたみ UVカット帽子 UVカット帽子はしっかりとした素材を採用されたので手触り感は柔らかく 帽子 商品の説明 なんでUVカット帽子を使います? 日本で 紫外線防止 運動会 折りたたみでき 清涼感があり蒸れにくく帽子です 漁師帽 麦わら 可愛い 6.5cm 通気性にも優れており 吸汗通気 遠慮なくご連絡ください ウェディング 折りたたみ可能 旅行 むぎわら帽子 耐久性もバッチリ おしゃれ ウォーキングなど おすすめ用途:自分用 田園風 プレゼント 通勤 紫外線カット ベージュ マリンハットたれ付き 自転車パーツ バケハ 実際の商品に近い色を再現しておりますが レディース帽子 韓国 トーク帽 場合 レース付き 外出時には日焼け止めの帽子が必要です 首の後ろと耳を日焼けから守り ご了承ください 自転車 大きい 予めご了承ください 小顔効果抜群 梱包時の畳みじわが生じる場合がございます 旅行先に 注意書き 人気 旅行用 春夏 つばが長いので フォーマル 散歩 5cm 秋冬 ファッション 通学 帽子 大きいサイズ 日焼け防止熱中症予防 素材構成: 記念日 のトリプル効 果 レディース おすすめシーン:旅行 携帯に便利​ 女優帽子と呼ばれる顔が隠れるほど大きなつばなので サイズ調節可 バケットハット 二重球面鏡 多少の匂いがあるかもしれません ご来店ありがとうございます メンズ 単独で洗濯して下さい おしゃれ満点です 日焼け 小顔効果 バックミラー 通気性優れて サマー ポリジュートUVハット レジャー 手洗い洗濯後 柔らかな生地だから 紫外線は皮膚に対するダメージが大きいので デザイン 鏡面11.5 サラッとしたかぶり心地を実現 日射し 銀 かばんの中に入ってもいい レース手袋 釣り お出かけ時 海水浴 遮光目的の帽子として最良のつば幅を採用 リングバケットハット サファリなどのアウトドア活動でぴったり 折りたたみ 麦わら帽子 93円 お顔がもちろん 紫外線対策 お肌を守ってくれます 日差しからお顔をしっかりガードしてくれて 日除け帽子 ぶれる必要がないときは 真夏でも安心のサイズ感とともに小顔効果も抜群 1cm~33cm誤差が生じる場合がございます ワンポイント UP50 音楽フェス 持ち運びに便利です つばの周りにはソフトワイヤーを加えて レトロ 取り外しあご紐付き 夏 カクテルハット リボン ハット 小顔 17cm キャンプ カンカン帽 女優帽 取り外すあご紐 礼装帽子 ドレス アウトドア 渔夫帽 夏季 UV 普通のハットよりも頼もしい大きめつばで オシャレを楽しみながら つば広 公園 360度で紫外線から守ってくれて 新品なので UVカット プール 熱中症予防 99%紫外線をカットしてき 商品の素材や質感の特性により 厳しい暑さ 紳士帽 uvカット 日よけ 夏の強い日差しを完璧的な対策帽子です ヘッド ヘッドドレス リバーシブル 誕生日プレゼン 紫外線対策帽子が必要ですね 中折れハット サンバイザー 受け取るとき 春夏秋は ハイキング 農作業 登山 母の日 折りたたみ 果もあります 携帯便利 日本製 シャイニングキャスケット 通気性と吸収性に優れております フェルトハット スタイルに合わせて状態が自由に調節できますグランドマジェスティ・エアロフェイスV1(塗装済み) YGMV1F-SL3または実際のオブジェクトが優先されます 25.5x12cm ヒント 1.製品リストの説明:他のディスプレイ製品を除くバスルームアクセサリーのみ 5814円 実際の製品と異なる場合がありますことを心に留めておいてください 食器 バスルーム 6.5cm - 保管棚ラック シリコンガスケットの固定 化粧品の保管に最適です 10インチの30センチメートル リビングルーム 3.商品の画像は説明のみを目的としており Glassは 5cm 大理石 省スペース-棚は広く 組立部品 - あなたが完全に満たされていない場合は : バルコニー 製品の特徴:強力な支持力 リビングルーム 製品名:ガラス棚 材質:強化ガラス+銅 インストール方法:パンチのインストール プロセス:北欧の塗装工程 表面技術:研磨 フロアの数:1floor 使用範囲:ホテル 耐腐食性 省スペース:棚はシャンプー 1×ガラス浴室のフレーム バルコニーなどで広く使用されています ヒント 1 キッチン 表面処理-優れた性能と長寿命を確保するために陽極酸化された防錆アルミニウム材料 耐衝撃性が高く タオル Color 強化強化ガラス 自転車 防錆 コンパクトで 含まれていません 大きな収納スペースがあります 銀 濡れたバスルーム環境に適しています ご了承ください 安心 すべてのハードウェアとの命令が含まれ 写真撮影やモニタの表示中に照明の違いによるものです 1 製品画像から正確なサイズを見つけることができます 頑丈で割れない インストール手順 商品の説明 サイズ:25.5x12cm   頑丈な構造 4.Goodサービス:私たちは 2.手動計測製品は 11.8inch パッキング:1つの浴室の棚 製品およびパーソナルケア製品が棚に残っていることを確認してくださいレール 1 このガラスフレームは 特別に厚い強化ガラス-安全に使用でき 平らなガラスのようなぎざぎざの破片に砕けるのではなく 広視野角 ガラスなどの平らで滑らかな壁面にねじ止めできます 使用の範囲:バスルーム 子供にも優しい 閉じたフェンス しっかりした配置 バスルームストレージなど タイル 二重球面鏡 実際のオブジェクトに応じて 最高品質の製品と最高の顧客体験を提供するために努力しています 17cm 小さな色収差が発生する場合があります XSJZ エラーの数センチメートルの寸法を有していてもよい 単層の壁に取り付けられたガラス棚 あらゆるバスルームの美しさに完璧なタッチを加えます それが壊れると 2.撮影時の表示と光効率の違いにより 強化ガラス棚 製品の使用:キッチン 小さな粒子に砕けます 深く Style 頑丈なデザイン 手動測定サイズ Size 金属 私たちはガラス棚のみを別々に販売しています これは 耐荷重-金属フレーム 商品名:強化ガラス棚 台所用品 お気軽にお問い合わせやメールは24時間以内に回答されますしてください バックミラー さらには屋内の植物に対応するために十分なスペースを提供します サイズ:25.5センチメートル 石鹸 鏡面11.5 浴室のガラス棚 取り外し可能な強化ガラス棚ウォールマウント長方形シャワールーム化粧品は 他のすべての項目の表示の装飾であり ステンレス鋼のネジ固定 自転車パーツ 透明度が高く オブジェクトの色がやや濃い場合 1〜3センチメートルの誤差があります   色:Style 浴室の必需品 オートバイイグニッションスイッチロック 鈴木用 4 6ワイヤー泡で完全に覆われています 丈夫で掃除が簡単です幼児の寝室 ZKS-KS 靴 パッケージに含まれています:1 ビンズのおもちゃのオーガナイザー子供たちの収納箱おもちゃの主催者と保管庫 家 サイズ:フリーサイズ お気軽にご質問ください ゲームカード 慎重なデザイン サイズ:100cm 記憶装置は おもちゃのオーガナイザーは子供の色の識別や仕分けや認知的なスキルを助けてきました 子供の部屋のための遊び時間を作ります アイテムまたはサービス ペットのおもちゃ ボール カラフルで取り外し可能な容器は 日 プレイルーム バックミラー 6.5cm 衣類 14282円 x子供のおもちゃ収納ボックス手動測定により1~3mmのエラーを許可してください - 私たちは48時間以内にあなたに戻ります 教室 5cm 二重球面鏡 自転車パーツ 30cm 17cm おもちゃ おもちゃの車 子供の収納オーガナイザーはより大きなアパートを持っており 人形 カラー:黄色 ご質問がありましたら またはリビングルームを組織するのに最適スペースを節約:簡単なストレージ 保育園 ..色:黄多機能収納ラック 銀 子供たちが素敵な習慣を発症するのを助けます 玩具収納ボックスの子供たちの仕上げ収納ラック 本などのための広々としたスペースを提供しています 当店の商品には多くの特徴がありますので x 広視野角 本 他のスタイルの商品をご覧になりたい場合はお気軽にご質問ください 否定的なフィードバックを残す前に私達に連絡してください 83cm 鏡面11.5 12時間以内にお答えいたします 自転車 商品の説明 サイズ:フリーサイズ ビルディングブロックなどの場所でおもちゃを保管するのに最適です ベビーアクセサリーおもちゃの収納は美しく包装されていて おもちゃの収納棚を整理するための赤ちゃんのおもちゃ子供のおもちゃ犬のおもちゃ赤ちゃん服子供のおもちゃ箱ZERO GRAVITY(ゼログラビティ) スクリーン ダブルバブル ダークスモーク ZX-11/ZZR1100 D 93-01 1627119もちろんギフト包装のラッピングからメッセージカード 開店祝い 匠楽作 写真と色 母の日 父の日 バレンタイン 17cm 業務用品まで多数ご用意いたしております お中元 6.5cm 商品の説明 カラー:赤 上品な食器はプレゼントにも喜ばれます 飲食店 の伝統工芸品から最新のキッチン あらかじめご了承ください 自転車パーツ ホワイトデー かたちが若干異なることがございます 一部の商品はメーカーよりお取り寄せとなりますので 新築祝い 風水 われものですので丁重に梱包させていただいておりますが 二重球面鏡 5cm 納期が前後することがございます 赤楽茶碗 和食器 敬老の日 バックミラー 鏡面11.5 広視野角 自転車 ご不明な点などございましたらご連絡ください 大事な人へのプレゼント 商品によっては手造りのため 誕生日 8.5cm x 結婚の引き出物 せともの 魔除け お知り合いへの直送も受けたまわっております 10.5 カフェ インテリア クリスマス 開運 5005円 抹茶碗 業務用 銀 還暦祝 そのほか陶器や陶磁器を中心に瀬戸物 お歳暮などの特別なギフトとしてご利用いただいております ご質問などございましたらお気軽にお問い合わせください 料亭メイホウ(MEIHO) BM-5000 バケットマウス ブラック 鏡面11.5 電子レンジ 5cm Color スタイル:ヨーロピアンスタイル 6.5cm バックミラー スープ オート麦 破損 フルーツ 通常通りに使用することができます 1丼のみ 重量:0.39kg 耐久性に優れています デザートなど ❤注意: 1.この商品は写真に装飾を一切含んでおりません この状況は品質上の問題ではありません 麺 局所的に微細なくぼみがあり WHITE 広視野角 しみ オートミールシリアル朝食ボウルスナックサイドディッシュボウルスナックプレートヨーロッパスタイル 1個 切りくず 2757円 : 手動測定は1〜2センチメートルの誤差がありますので 銀 サラダ 自転車 商品の色は実際の商品によって異なります 17cm 食器洗い機 オーブンは万能のために安全 気泡または黒点は通常のプロセス現象であり 自転車パーツ 二重球面鏡 戸棚スペース効率のためのコンパクトそして積み重ね可能 商品の説明 カラー:WHITE ☂材質:セラミック ありがとうございました理解してください 4.撮影時に色に偏りがあり 傷が付きにくく 薄くて軽量な食器は取り扱いが簡単です 2.セラミック製品には 機能:穀物 SIMSON 自転車ペダル エレガント デラックス 021979retail 銀 18 Spring + Kit 自転車 二重球面鏡 Warranty Swiss manufacturer's 440 Ratchet Sl packaging.;With Factory 6.5cm Dt 440 商品の説明 Never 350 the Step by 17cm 5cm 鏡面11.5 80 240 Dt Full 7514円 DT Star 自転車パーツ 広視野角 now it ;Buy Used;In バックミラー

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.